Diagnostický stewardship pri infekcii Clostridioides difficile: Správna indikácia testovania ako súčasť prevencie CDI v nemocniciach

Správna diagnostika je prvým krokom k účinnej prevencii. Pri infekcii Clostridioides difficile (CDI) však pozitívny laboratórny výsledok nemusí vždy znamenať aktívnu infekciu. Diagnostický stewardship pomáha rozlišovať medzi klinicky významnou CDI a kolonizáciou, predchádzať zbytočnej antibiotickej liečbe a optimalizuje izolačné opatrenia.

Prečo je diagnostický stewardship pri CDI dôležitý?

Diagnostický stewardship predstavuje súbor opatrení, ktorých cieľom je zabezpečiť, aby sa diagnostické vyšetrenia indikovali správnemu pacientovi, v správnom čase a na základe vhodných klinických kritérií.

Pri infekcii Clostridioides difficile (CDI) má správna indikácia testovania mimoriadny význam. Pozitívny laboratórny výsledok totiž nemusí vždy znamenať aktívnu infekciu. Môže ísť aj o asymptomatickú kolonizáciu, najmä ak sa testuje pacient bez klinicky významnej hnačky.

Nevhodne indikované testovanie môže viesť k nesprávnej diagnóze CDI, zbytočnej antibiotickej liečbe, nepotrebným izolačným opatreniam a zvýšeným nákladom na zdravotnú starostlivosť (1–3).

Čo ukázali skúsenosti z amerických nemocníc?

V prezentácii Jay B. Varkeyho z konferencie Emerging Infections Program v roku 2018 bol uvedený príklad retrospektívneho hodnotenia 490 laboratórnych udalostí súvisiacich s nemocničnou CDI (healthcare-onset CDI, HO-CDI).

Len 58 % prípadov spĺňalo klinickú definíciu skutočnej HO-CDI, zatiaľ čo 42 % ju nespĺňalo. Medzi najčastejšie dôvody nevhodného testovania patrila neprítomnosť klinicky významnej hnačky a súvislosť hnačky s podávaním laxatív. Napriek tomu bolo 92 % pacientov testovaných nevhodne liečených antibiotikami (1).

Tieto zistenia poukazujú na dôležitý problém: samotný pozitívny laboratórny výsledok by sa nikdy nemal interpretovať izolovane od klinického stavu pacienta.

Pred indikovaním testu je potrebné posúdiť najmä:

• prítomnosť novovzniknutej, nevysvetlenej hnačky;

• najmenej tri neformované stolice počas 24 hodín;

• nedávne podávanie laxatív, najmä počas predchádzajúcich 48 hodín;

• ďalšie možné príčiny hnačky, napríklad enterálnu výživu, lieky alebo inú infekčnú etiológiu.

Testovanie formovanej stolice by sa malo odmietnuť v súlade s laboratórnym protokolom a miestnymi pravidlami (2,3).

Ako zaviesť diagnostický stewardship do nemocničnej praxe?

Účinný program diagnostického stewardshipu by mal kombinovať klinické, laboratórne a organizačné intervencie a skladá sa z troch fáz:

1.Preanalytická fáza:

• Klinické kritériá testovania – zavedenie jasných pravidiel, ktoré definujú, kedy je vyšetrenie CDI indikované s následnou edukáciou personálu.

• Elektronické upozornenia – implementácia klinických upozornení v elektronickej zdravotnej dokumentácii pri nevhodnej indikácii alebo opakovanom testovaní zavedením tzv. "soft stops" kedy pri zadávaní vyšetrenia/odberu stolice do elektronickej karty pacienta sa objaví upozornenie o prehodnotenie testovania v prípade, že pacient nespĺňa vyššie uvedené kritéria

• Kontrola transportu vzoriek – zrušenie vyšetrenia, ak vzorka nebola doručená v stanovenom čase alebo už nie je klinicky indikovaná.

2.Analytická fáza:

1. Laboratórne obmedzenia 

   1. odmietnutie vyšetrenia formovanej stolice klinickým laboratóriom podľa lokálneho protokolu.

   2. odmietnutie vyšetrenia stolice u pacientov, ktorí užívali laxatíva posledných 48 hodín

   3. odmietnutie vyšetrenia stolice, ktorá nebola zaslaná do laboratória včas (do 24hod od odberu)

3.Post-analytická fáza:

1. Vyhodnocovanie laboratórnych výsledkov v súlade s klinickým stavom pacienta.

2. Vzdelávanie a spätná väzba – pravidelné vzdelávanie lekárov, sestier a laboratórneho personálu a vyhodnocovanie implementovaných intervencií za účelom zlepšenia diagnostického stewardshipu.

   
   

Úspešná implementácia si vyžaduje spoluprácu nemocničnej epidemiológie, klinických pracovísk, mikrobiologického laboratória, tímu pre antimikrobiálny stewardship a oddelenia informačných technológií.

Aké výsledky priniesli intervencie v amerických nemocniciach?

V prezentácii boli opísané viaceré príklady úspešného zavedenia diagnostického stewardshipu.

V Stanforde sa po zavedení intervencií počet testov na CDI znížil z 208,8 na 143 na 10 000 lôžkodní. Súčasne klesla incidencia HO-CDI z 13 na 9,7 prípadov na 10 000 lôžkodní a spotreba perorálneho vankomycínu z 13,8 na 9,4 dňa liečby na 1 000 pacientodní (1).

Na University of Southern California sa počet objednaných testov znížil o 43 % a počet pozitívnych testov o 36 %.

Na Emory University bol opísaný pokles HO-CDI o viac ako 30 %, ktorý sa udržal aj po zavedení intervencií. Nebol zaznamenaný nárast kolektómií ani úmrtí pripisovaných CDI (1).

Tieto výsledky naznačujú, že zlepšenie indikácie testovania môže znížiť počet nevhodných vyšetrení, pozitívnych výsledkov bez zodpovedajúceho klinického obrazu a zbytočnej antibiotickej liečby.

Pri interpretácii výsledkov je však potrebná opatrnosť. Pokles počtu diagnostikovaných prípadov HO-CDI môže čiastočne súvisieť so zmenou testovacej praxe a nemusí automaticky znamenať rovnaký pokles skutočnej incidencie infekcie.

Praktická pomôcka: Ako interpretovať výsledky CDI testovania v slovenských nemocniciach?

V mnohých slovenských nemocniciach sa na diagnostiku CDI používa dvojstupňový algoritmus založený na detekcii antigénu glutamátdehydrogenázy (GDH) a následnom dôkaze voľných toxínov A/B metódou enzýmovej imunoanalýzy (EIA).

GDH je citlivý skríningový marker prítomnosti C. difficile, ale nerozlišuje toxigénne a netoxigénne kmene. Preto sa pri pozitívnom GDH následne vykonáva vyšetrenie prítomnosti voľných toxínov A/B, ktorých pozitivita podporuje diagnózu aktívnej CDI v prípade zodpovedajúceho klinického obrazu.

Kombinácia výsledkov preto musí byť vždy interpretovaná v kontexte klinických príznakov pacienta.

Tabuľka 1. Interpretácia výsledkov dvojstupňového algoritmu GDH → toxíny A/B (EIA)

Výsledok GDH	Výsledok toxínov A/B (EIA)	Interpretácia	Odporúčané opatrenia IPC
Negatívny	Nevykonáva sa	CDI je málo pravdepodobná.	Pri nízkom klinickom podozrení možno kontaktné opatrenia ukončiť podľa lokálneho protokolu.
Pozitívny	Pozitívny	Výsledok podporuje diagnózu aktívnej CDI pri zodpovedajúcich klinických príznakoch.	Zachovať kontaktné opatrenia a zabezpečiť klinické vyhodnotenie.
Pozitívny	Negatívny	Nejednoznačný výsledok. Môže ísť o kolonizáciu toxigénnym kmeňom alebo aktívnu CDI s nedetekovateľnou koncentráciou voľného toxínu.	Pri hnačke nejasného pôvodu zachovať kontaktné opatrenia do klinického objasnenia výsledku. Odporúča sa vyšetrenie prítomnosti toxínov opakovať. V prípade stálych nejasností a ťažkého klinického priebehu je indikované PCR vyšetrenie.
Negatívny	Pozitívny	Neobvyklý nesúlad výsledkov. Potrebné je overenie a konzultácia s mikrobiologickým laboratóriom.	Pri klinickom podozrení pokračovať v kontaktných opatreniach do objasnenia výsledku. Vyšetrenie stolice sa odporúča zopakovať.

Poznámka: Ide o orientačnú interpretačnú pomôcku. Pri nejednoznačných výsledkoch sa ďalší diagnostický postup riadi klinickým stavom pacienta, laboratórnym algoritmom a lokálnym protokolom.

Praktické odporúčania pre nemocničných epidemiológov na Slovensku

• Kontaktné opatrenia začnite už pri klinickom podozrení na CDI, najmä pri novovzniknutej, nevysvetlenej hnačke.

• Negatívny GDH spravidla znamená, že ďalšie vyšetrenie v rámci tohto algoritmu nie je potrebné. Pri vysokom klinickom podozrení však konzultujte ďalší postup s lekárom a laboratóriom.

• Pri kombinácii GDH pozitívny / toxín negatívny nemožno CDI ani potvrdiť, ani spoľahlivo vylúčiť iba na základe týchto dvoch výsledkov.

• O potrebe ďalšieho vyšetrenia rozhodujte na základe klinického obrazu a použitého laboratórneho algoritmu. Rutinné opakovanie testov v krátkom časovom intervale sa neodporúča.

• Pri potvrdenej CDI sa kontaktné opatrenia spravidla zachovávajú minimálne 48 hodín po ústupe hnačky, prípadne dlhšie podľa nemocničného protokolu.

  
  

Ako hodnotiť úspešnosť diagnostického stewardshipu?

Pri hodnotení programu nestačí sledovať iba počet prípadov HO-CDI. Nemocniční epidemiológovia by mali pravidelne monitorovať viacero ukazovateľov:

• počet testov na CDI na 10 000 lôžkodní;

• podiel pozitívnych testov z celkového počtu vykonaných testov (test positivity rate); čím vyšší positivity rate, tým lepšie nastavený diagnostický stewardship

• spotrebu antibiotík používaných na liečbu CDI;

• štandardizovanú incidenciu CDI podľa zavedených pravidiel surveillance;

• prípadné známky oneskorenej diagnostiky alebo zhoršenia klinických výsledkov.

Dôležité je zabezpečiť, aby obmedzenie testovania neviedlo k prehliadnutiu skutočných infekcií. Výsledky je preto potrebné interpretovať v kontexte klinických údajov, laboratórnych postupov a zmien v nemocničnom dohľade.

Záver: Diagnostický stewardship ako súčasť komplexnej prevencie CDI

Diagnostický stewardship je dôležitou súčasťou prevencie CDI v nemocničnom prostredí. Správne indikované testovanie pomáha odlíšiť klinicky významnú infekciu od kolonizácie alebo iných príčin hnačky a môže obmedziť zbytočnú antibiotickú liečbu, nepotrebné izolačné opatrenia a súvisiace náklady.

Zároveň pomáha znižovať neodôvodnenú expozíciu antibiotikám, a tým aj selekčný tlak podporujúci vznik a šírenie multirezistentných mikroorganizmov vrátane vankomycín-rezistentných enterokokov (VRE).

V kombinácii s antimikrobiálnym stewardshipom, včasnou izoláciou symptomatických pacientov, dôslednou hygienou rúk a kvalitným čistením a dezinfekciou prostredia tvorí diagnostický stewardship neoddeliteľnú súčasť komplexnej stratégie prevencie CDI.

Pre nemocničného epidemiológa je preto dôležité nielen sledovať počet prípadov CDI, ale aj kriticky hodnotiť, ako, kedy a u koho sa CDI diagnostikuje.

Zdroje

1. Varkey JB. Clostridioides difficile infections & diagnostic stewardship [prezentácia]. Emerging Infections Program Conference; 2018.

2. Rock C, et al. Publikácia o diagnostickom stewardship pri infekcii Clostridioides difficile. Am J Infect Control. 2018;46:456–458.

3. Truong CY, et al. Publikácia o diagnostickom stewardship pri infekcii Clostridioides difficile. J Clin Microbiol. 2017;55:1276–1284.

4. McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018;66(7)–e48. doi:10.1093/cid/cix1085.

5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Testing and Diagnosis for C. diff Infection [Internet]. Atlanta: CDC; 2024 Mar 6 [cit. 2026 Oct 16]. Dostupné na: https://www.cdc.gov/c-diff/hcp/diagnosis-testing/

6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Testing and Diagnosis for C. diff Infection. Dostupné na: https://www.cdc.gov/c-diff/hcp/diagnosis-testing/