Built Environment Stewardship (BESt): Chýbajúci pilier v boji proti antimikrobiálnej rezistencii?
„Nemocničné potrubia, odtoky či kanalizácia neboli nikdy považované za súčasť antibiotickej politiky. Čo ak však práve tam vzniká významná časť antimikrobiálnej rezistencie (AMR), proti ktorej každý deň bojujeme?"
Z denníka nemocničného epidemiológa
V lete som mala príležitosť zúčastniť sa Stanford Infection Prevention Research Group Journal Club, ktorú organizuje Infection Prevention and Control tím zo Stanford Medicine v štáte Kalifornia počas ktorého bolo mojou úlohou predstaviť a zhrnúť podstatu článku s názvom "Built Environment Stewardship (BESt)- the missing pilar of antimicrobial resistance". Tento článok ma prinútil zamyslieť sa nad tým, či sa na prevenciu antimikrobiálnej rezistencie nepozeráme príliš úzko.
Rozhodla som sa tento veľmi zaujímavý článok zdieľať taktiež s čitateľmi môjho blogu:
Väčšina z nás si pod pojmom prevencia antimikrobiálnej rezistencie predstaví správne používanie antibiotík (5 Ds: right diagnosis, drug choice, dose, duration, and de-escalation), hygienu rúk, izoláciu pacientov, surveillance multirezistentných mikroorganizmov alebo dôslednú dezinfekciu prostredia. To všetko sú základné piliere modernej prevencie infekcií a boja proti antimikrobiálnej rezistencii.
Autori článku však upozorňujú na ďalší, často prehliadaný faktor – samotnú nemocničnú budovu.
Nie ako miesto, kde sa zdravotná starostlivosť poskytuje, ale ako aktívny ekosystém, ktorý môže podporovať vznik, prežívanie aj šírenie multirezistentných mikroorganizmov.
Tento koncept nazvali Built Environment Stewardship (BESt) – predstavuje zdravotnícke prostredie ako nový pilier boja proti antimikrobiálnej rezistencii.
Smerujeme ku koncu antibiotickej éry?
Autori článku pripomínajú zaujímavý historický pohľad.
Obdobie rokov 1950 až 1980 bolo označované ako zlatý vek antibiotík. Práve v tomto období boli objavené prakticky všetky hlavné triedy antibiotík, ktoré dnes používame. Od polovice osemdesiatych rokov však vývoj nových antibiotík dramaticky spomalil, zatiaľ čo baktérie sa naďalej vyvíjali a získavali nové mechanizmy rezistencie.
Za významný zlom autori považujú objavenie sa baktérií produkujúcich ESBL (extended spectrum of beta lactamase), enzým, ktorý inhibuje väčšinu antibiotík akými sú penicilíny či cefalosporíny. Objavenie sa týchto baktérií zásadne znížili účinnosť mnohých betalaktámových antibiotík. Karbapenémy sa následne stali poslednou spoľahlivou voľbou pri liečbe závažných gramnegatívnych infekcií. Dnes však čelíme aj karbapenemázam produkujúcim enterobaktériám (CPE), pri ktorých býva empirická antibiotická liečba často neúčinná.
Nemocničné odpadové vody ako "mikrobióm" nemocnice?
Jednou z najzaujímavejších myšlienok článku je prirovnanie nemocničných odpadových vôd k ľudskému črevu.
Po podaní antibiotík pacientovi sa významná časť účinnej látky vylúči močom alebo stolicou, ktoré sa následne dostávajú do odpadových vôd nemocnice. Okrem vylúčených antibiotík sa však do tohto systému dostávajú taktiež:
dezinfekčné prostriedky,
cytostatiká,
výživné látky baktériam prospešné (z ľudských exkrétov či výživových doplnkov pre pacientov)
miliardy baktérií pochádzajúcich od pacientov.
V potrubiach vzniká jedinečný mikrobiálny ekosystém s vysokou koncentráciou baktérií, dostatkom živín, optimálnou teplotou a neustálou expozíciou rôznym chemickým látkam vrátane antibiotík. Takéto prostredie vytvára mimoriadne silný selekčný tlak podporujúci vznik multirezistentných a potenciálne až panrezistentných mikroorganizmov, navyše tu zároveň dochádza k horizontálnemu prenosu antimikrobiálnych génov rezistencie (ARGs) medzi baktériami. Tento proces pritom prebieha takmer neustále.
Autori upozorňujú, že nemocničné odpadové vody vyššie popísaným procesom produkujú významné množstvo génov antibiotickej rezistencie (ARGs), ktoré následne vstupujú do komunálnych čistiarní odpadových vôd. Tie však často nemajú mechanizmy na ich odstránenie, preto sa tieto gény dostávajú do prostredia. Počas intenzívnych zrážok môže navyše dochádzať k vypúšťaniu nedostatočne vyčistených vôd priamo do životného prostredia.
Čo dnešným stratégiám v boji proti AMR chýba?
Súčasné národné akčné plány boja proti AMR sa opierajú najmä o dva piliere:
antibiotický stewardship,
prevenciu a kontrolu infekcií (IPC) v nemocničných zariadeniach.
Podľa autorov však takmer vôbec neriešia osud antibiotík po ich vylúčení z ľudského organizmu. Veľmi zaujímavou myšlienkou je aj význam diagnostického stewardshipu. Rýchlejšia diagnostika a optimalizácia odberov hemokultúr môžu viesť k skoršiemu nasadeniu cielených antibiotík a zníženiu používania širokospektrálnych. To znamená aj menšie množstvo širokospektrálnych antibiotík vstupujúcich do nemocničných odpadových vôd.
Prečo klasická prevencia infekcií nestačí?
Autori otvorene konštatujú, že štandardné hygienicko-epidemiologické opatrenia akými sú hygiena rúk, či použitie ochranných osobných pomôcok (OOPP) boli navrhnuté predovšetkým na prerušenie prenosu infekcií medzi pacientami či pacientami a zdravotným personálom.
Nezameriavajú sa však na:
prenos patogénov z nemocničných vôd na pacientov,
kanalizačné siete,
sifóny,
sprchy,
odtoky.
Rovnako ani bežný surveillance nemocničných infekcií nemusí zachytiť environmentálne ohniská nákaz. Tie bývajú často polymikrobiálne alebo polyklonálne, čo ich robí epidemiologicky veľmi ťažko rozpoznateľnými.
Šesť pilierov Built Environment Stewardship (BESt)
Autori navrhujú rozšíriť súčasné stratégie o šesť základných oblastí.
1. Bezpečnosť používateľov budovy
Každá nemocnica by mala využívať multidisciplinárny prístup, v ktorom spolupracujú epidemiológovia, prevádzkoví manažéri, projektanti, architekti, vodohospodári aj klinickí pracovníci za účelom identifikácie rizík pre pacienta ešte pred zahájením stavebného projektu (či už ide o rekonštrukciu oddelenia, inštaláciu nového diagnostického prístroja, dostavania pavilónu alebo výstavbu úplne novej nemocnice atď) (2. 3.).
2. Bezpečnosť vody a odpadových vôd
Táto oblasť predstavuje jadro celého konceptu.
Pozornosť by sa mala venovať:
rozvodom pitnej vody,
kanalizačným systémom,
okrajovým častiam systému (sifóny, umývadlá, sprchy),
bezpečnému používaniu vody počas starostlivosti o pacienta,
konceptu Water Safe Care,
využívaniu bezvodých riešení tam, kde sú vhodné.
Autori zdôrazňujú, že riziko šírenia AMR by malo byť súčasťou projektovania nemocničných kanalizačných systémov. Príkladom sú napríklad odporúčania budovať pacientske izby na jednotkách intenzívnej starostlivosti bez umývadiel, to isté platí i pre bežné pacientskej izby.
3. Ventilácia
Hoci sa jej článok podrobnejšie nevenuje, autori ju ponechávajú ako dôležitú súčasť bezpečného nemocničného prostredia. Centrálna vzduchotechnika, nastavenie tlakových pomerov všade tam, kde si to špecifickosť miestnosti vyžaduje, prítomnosť filtrov a ich pravidelná výmena, to všetko je súčasťou prevencie šírenia infekcií vrátane tých spôsobených multirezistentnými kmeňmi.
4. Prostredie ovplyvňujúce dekontamináciu
Táto kapitola prináša viacero zaujímavých návrhov.
Autori odporúčajú:
centralizovať čistenie zdravotníckych pomôcok (personál na oddelení často nemá dostatok času, priestor ani adekvátne školenie na efektívnu dekontamináciu)
venovať väčšiu pozornosť dekontaminácii podnosov na prípravu liekov,
zlepšiť dekontamináciu nemocničných kuchýň a jedálenského riadu,
riešiť samotné rezervoáre baktérií v kanalizácii (prednostne používať UV-C a teplo namiesto chemikálií)
5. Nový pohľad na surveillance
Autori upozorňujú, že nepoznáme citlivosť dnešných surveillance systémov pri zachytávaní environmentálnych prenosov.
Navrhujú preto:
prehodnotiť národné surveillance programy,
zvážiť skríning pacientov pri prijatí aj prepustení,
lepšie monitorovať prenos z vodného prostredia,
hodnotiť výkonnosť surveillance systémov z pohľadu Built Environment Stewardship.
6. Minimalizácia antibiotík v odpadových vodách
Pravdepodobne najodvážnejšou časťou článku sú návrhy budúcich technických riešení.
Autori diskutujú možnosti:
bezvodných toaliet,
zberu moču obsahujúceho rezervné antibiotiká,
nemocničných bioreaktorov,
čistenia nemocničných odpadových vôd priamo v areáli nemocnice ešte pred ich vypustením do komunálnej kanalizácie.
Čo to znamená pre nemocničných epidemiológov?
BESt významne rozširuje tradičné chápanie prevencie infekcií a boja proti antimikrobiálnej rezistencii.
Dnešní nemocniční epidemiológovia preto potrebujú nielen znalosti z oblasti mikrobiológie, epidemiológie infekčných chorôb či surveillance. Je dôležité, aby rozumeli aj fungovaniu budov, vodným systémom, kanalizácii, ventilácii a princípom bezpečného projektovania zdravotníckych zariadení.
Autori preto zdôrazňujú potrebu intezívnejšieho vzdelávania, multidisciplinárnej spolupráce, legislatívnych zmien a intenzívnejšieho výskumu v oblasti zdravotníckej infraštruktúry.
Myšlienka na záver
Koncept Built Environment Stewardship pravdepodobne nepredstavuje revolúciu, ale prirodzenú evolúciu prevencie infekcií v zdravotníckych zariadeniach.
Pred tridsiatimi rokmi bola hygiena rúk považovaná za hlavný nástroj prevencie. Neskôr pribudol antibiotický stewardship, multimodálne stratégie či environmentálna hygiena. Dnes možno prichádza ďalší krok – pochopenie, že samotná nemocničná budova môže ovplyvňovať vznik antimikrobiálnej rezistencie a prispievať k šíreniu infekcií.
Implikácie pre Slovensko
Ako vnímate koncept Built Environment Stewardship na Slovensku? Sú jeho princípy aspoň čiastočne súčasťou programu kontroly infekcií vo vašom zdravotníckom zariadení, venujete dostatok pozornosti bezpečnosti vodných zdrojov vo vašom zariadení? Čo môžete spraviť ešte tento mesiac v rámci vášho zariadenia na posilnenie tohto pilieru?
Mala by byť bezpečnosť nemocničného prostredia – vrátane vodných a kanalizačných systémov – systematicky začlenená do národných stratégií boja proti antimikrobiálnej rezistencii? Ak máte otázky, napíšte mi, rada Vám ich zodpoviem.
Zdroje:
Celý článok v anglickom jazyku si môžete prečítať tu:
Comments