Multidisciplinárny audit: Keď prostredie nemocnice rozhoduje o bezpečnosti pacienta
V oblasti prevencie a kontroly infekcií sa často sústreďujeme na správnu hygienu rúk, izoláciu pacientov alebo používanie správnych osobných ochranných pracovných prostriedkov pri ošetrovaní infekčného pacienta. Mnohé riziká prenosu infekcií však nevznikajú len pri samotnej starostlivosti o pacienta, ale priamo v prostredí nemocnice.
Práve preto sa v mnohých zdravotníckych zariadeniach realizujú tzv. EOC-IP rounds/Environment of Care-Infection Prevention rounds, teda pravidelné multidisciplinárne hygienicko-epidemiologické a prevádzkové audity nemocničného prostredia z pohľadu prevencie infekcií ako aj bezpečnosti pacienta a kvality zdravotnej starostlivosti. Účastníkmi týchto auditov je okrem nemocničného epidemiológa taktiež vedúca sestra oddelenia, niekedy sa môže pridať tiež námestník ošetrovateľstva, manažér prevádzky, manažér upratovania, farmaceut či farmaceutický laborant, manažér kvality (ak je táto úloha v nemocnici prítomná).
Cieľom týchto auditov nie je „hľadať vinníka“, ale identifikovať systémové riziká skôr, než sa stanú príčinou infekcie, expozície personálu alebo ohrozenia pacienta.
Čo sa počas auditov sleduje z pohľadu nemocničnej epidemiológie?
V praxi ide často o detaily, ktoré si personál po rokoch práce prestane uvedomovať:
Preplnené sklady a nesprávne skladovanie materiálu
Poškodené povrchy a nábytok, ktoré sa nedajú efektívne dezinfikovať,
Chýbajúce alebo nefunkčné dávkovače dezinfekcie rúk,
Nesprávne používanie izolačných opatrení či ochranných osobných pomôcok,
Kontaminované zdieľané pomôcky,
Neporiadok v miestnostiach kde sa pripravujú lieky
Riziká spojené so stavebnými činnosťami v zdravotníckom zariadení
Riziká s v súvislosti s nedostatočnou kvalitou vody a neadekvátnym plánom kontroly kvality vody v rámci zdravotníckeho zariadenia
Nesprávne čistenie zdravotníckych pomôcok
problémy s ventiláciou alebo tlakovými režimami izieb
Správne používanie dezinfekčných roztokov
Správne použitie a dekontaminácia viacrázových pomôcok
Správne skladovanie liekov, vakcín
Správne nastavená teplota chladničiek na skladovanie liekov, vakcín a záznam o teplote
Správna teplota a vlhkosť vzduchu na operačných sálach a prítomnosť záznamu
Správna dokumentácia, prítomnosť smerníc
Mnohé z týchto problémov sa počas bežného pracovného dňa stanú „novým normálom“ a prestanú byť vnímané ako riziko.
Realita z praxe z pohľadu nemocničného epidemiológia
Jedným z najčastejších hygienicko-epidemiologických problémov počas auditu bývajú:
preplnené sklady. Prítomnosť kartónov, ktoré z pohľadu hygieny nepatria do čistých skladov, kde sú uložené sterilné a čisté pacientske pomôcky. Kartón, ktorý cestoval na podlahe kamiónu sa považuje za kontaminovaný a zároveň môže byť zdrojom rôznych škodcov.
Nesprávne skladovanie pomôcok. Materiál natlačený tesne pod stropom a v blízkej prítomnosti stropného hasiaceho zariadenia alebo pacientske pomôcky uložené pri umývadle nie sú len estetický problém. Predstavujú reálne riziko kontaminácie a zároveň komplikujú efektívne čistenie prostredia.
Sterilné či čisté pacientske pomôcky uložené v oblasti pod umývadlom. Priestor pod umývadlom sa považuje za nečistý a kontaminovaný z dôvodu prítomnosti odtokovej rúry. Skladovanie podobných pomôcok je v rozpore s medzinárodnými hygienickými štandardami.
Skladovanie pomôcok v bezprostrednej blízkosti umývadla. Takéto skladovanie predstavuje riziko kontaminácie pomôcok kontaminovanými kvapôčkami pri používaní umývadla. Je známe, že v odtokoch umývadiel nemocníc sa nachádza veľké množstvo patogénov, najmä gram negatívnych mikroorganizmov často vo forme bio-filmov, ktoré vykazujú rezistenciu voči veľkému množstvu antibiotík. Práve táto forma kontaminácie pomôcok sa môže stať zdrojom prepuknutia nákazy u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Tento mechanizmus je dobre popísaný v mnohých vedeckých štúdiach (1).
Izolačné izby s chýbajúcim OOPP pred vstupom či infekčným košom pred izbou. Správne označenie izolácie býva prítomné, no ochranné pomôcky chýbajú priamo pri vstupe do izby. V praxi potom personál improvizuje — a práve v takých momentoch vznikajú chyby. Ďalšou častou chybou je taktiež uloženie infekčného odpadu, do ktorého sa vyhadzuje použité OOPP pred izbu namiesto v izbe pacienta.
Nesprávna dekontaminácia viacrázových pomôcok. Viacrázové pacientske pomôcky ako napr. tlakomer, sonografická sonda, či chirurgické inštrumenty by sa mali po každom priamom kontakte s pacientom dôsledne dekontaminovať v súlade so Spauldingovou klasifikáciou a podľa odporúčaní výrobcu pomôcky. V praxi personál často nevie akým typom dezinfekčného produktu je nutné pomôcky dekontaminovať a aký postup pri tom dodržať. Nesprávne dekontaminovaná pomôcka sa tak stáva zdrojom prenosu rôznych nemocničných patogénov.
Na Slovensku je stále veľké množstvo nemocníc bez adekvátnej centralizovanej vzduchotechniky s možnosťou centrálneho monitoringu tlakových pomerov v izolačných izbách (tlak vzduchu musí byť negatívny) či operačných sálach (tlak vzduchu musí byť pozitívny) za kontinuálnej kontroly teploty a vlhkosti vo vybraných miestnostiach všade tam kde je to medzinárodnými akreditačnými inštitúciami predpísané (napr. operačné sály, zákrokové sály, sterilný sklad pomôcok). Aj sledovanie týchto fyzikálnych parametrov nemocničného prostredia zabezpečuje maximálne bezpečné prostredie, v ktorom je šírenie mirkoorganizmov pod kontrolou.
Najväčší prínos multidistiplinárnych auditov nemocničného prostredia:
Najväčšou hodnotou týchto obhliadok často nie je samotný audit, ale diskusia priamo na oddelení.
Keď vedúca sestra, manažér upratovania, manažér prevádzky a nemocničný epidemiológ pozerajú na ten istý problém spoločne, veľmi často sa ukáže, že príčina nie je nedbanlivosť jednotlivca, ale:
nedostatok priestoru,
nevhodné pracovné postupy (workflows),
chýbajúce vybavenie,
časový tlak,
alebo jednoducho systém nastavený tak, že podporuje vznik chýb a tým ohrozuje bezpečnosť pacienta
Dobre nastavené audity preto nie sú represívne. Sú nástrojom na pochopenie reality každodennej prevádzky nemocnice. V neposlednej rade tiež slúžia na vyhodnotenie pripravenosti zariadenia pred auditom akreditačnou inštitúciou.
Praktické odporúčania
Ak chcete, aby boli audity nemocničného prostredia efektívne:
robte ich pravidelne, nie iba pred akreditáciou,
zapájajte multidisciplinárny tím,
poskytujte okamžitú spätnú väzbu,
dokumentujte opakujúce sa problémy,
sledujte trendy v čase,
oceňujte aj pozitívne príklady dobrej praxe.
Personál omnoho lepšie prijíma odporúčania, keď cíti, že cieľom nie je kontrola, ale podpora bezpečnej práce.
Myšlienka na záver
Nemocničné prostredie je živý systém. Aj malé environmentálne nedostatky môžu výrazne ovplyvniť riziko prenosu infekcií. Multidisciplinárne audity nemocničného prostredia nám pomáhajú vidieť to, čo sa v každodennej rutine stalo neviditeľným — a práve preto patria medzi najpraktickejšie nástroje modernej nemocničnej epidemiológie.
Implikácie pre Slovensko
Ak pracujete v zdravotníckom zariadení v oblasti prevencie infekcií, skúste aspoň raz za pol roka zorganizovať multidisciplinárny audit na vybraných oddeleniach. Problematika bezpečnosti pacienta sa najlepšie vyrieši ak budú pri stole všetci stakeholderi. Zároveň dostanete jedinečnú príležitosť učiť sa jeden od druhého (manažér kvality, epidemiológ, vedúce sestra, manažér upratovania, farmaceut a manažér prevádzky!)
Zdroj:
Komentáre