Multidisciplinárny audit: Keď prostredie nemocnice rozhoduje o bezpečnosti pacienta

V oblasti prevencie a kontroly infekcií sa často sústreďujeme na správnu hygienu rúk, izoláciu pacientov alebo používanie správnych osobných ochranných pracovných prostriedkov pri ošetrovaní infekčného pacienta. Mnohé riziká prenosu infekcií však nevznikajú len pri samotnej starostlivosti o pacienta, ale priamo v prostredí nemocnice.

Práve preto sa v mnohých zdravotníckych zariadeniach realizujú tzv. EOC-IP rounds/Environment of Care-Infection Prevention rounds, teda pravidelné multidisciplinárne hygienicko-epidemiologické a prevádzkové audity nemocničného prostredia z pohľadu prevencie infekcií ako aj bezpečnosti pacienta a kvality zdravotnej starostlivosti. Účastníkmi týchto auditov je okrem nemocničného epidemiológa taktiež vedúca sestra oddelenia, niekedy sa môže pridať tiež námestník ošetrovateľstva, manažér prevádzky, manažér upratovania, farmaceut či farmaceutický laborant, manažér kvality (ak je táto úloha v nemocnici prítomná).

Cieľom týchto auditov nie je „hľadať vinníka“, ale identifikovať systémové riziká skôr, než sa stanú príčinou infekcie, expozície personálu alebo ohrozenia pacienta.

Čo sa počas auditov sleduje?

V praxi ide často o detaily, ktoré si personál po rokoch práce prestane uvedomovať:

• Preplnené sklady a nesprávne skladovanie materiálu

• Poškodené povrchy a nábytok, ktoré sa nedajú efektívne dezinfikovať,

• Chýbajúce alebo nefunkčné dávkovače dezinfekcie,

• Nesprávne používanie izolačných opatrení,

• Kontaminované alebo zdieľané pomôcky,

• Neporiadok v miestnostiach kde sa pripravujú lieky

• Riziká spojené so stavebnými činnosťami v zdravotníckom zariadení

• Riziká s v súvislosti s nedostatočnou kvalitou vody a neadekvátnym plánom kontroly kvality vody

• nesprávne čistenie zdravotníckych pomôcok,

• problémy s ventiláciou alebo tlakovými režimami izieb.

• Správne používanie dezinfekčných roztokov

• Správne použitie a dekontaminácia viacrázových pomôcok

• Správne skladovanie liekov, vakcín

• Správna dokumentácia, prítomnosť smerníc

Mnohé z týchto problémov sa počas bežného pracovného dňa stanú „novým normálom“ a prestanú byť vnímané ako riziko.

Realita z praxe z pohľadu nemocničnej epidemiológie

Jedným z najčastejších hygienicko-epidemiologických problémov počas bývajú:

preplnené sklady. Prítomnosť kartónov, ktoré z pohľadu hygieny nepatria do čistých skladov, kde sú uložené sterilné a čisté pacientske pomôcky. Kartón, ktorý cestoval na podlahe kamiónu sa považuje za kontaminovaný a zároveň môže byť zdrojom rôznych škodcov.

Nesprávne skladovanie pomôcok. Materiál natlačený tesne pod stropom a v blízkej prítomnosti stropného hasiaceho zariadenia predstavuje alebo zásoby uložené pri umývadle nie sú len estetický problém. Predstavujú reálne riziko kontaminácie a zároveň komplikujú efektívne čistenie prostredia.

Sterilné či čisté pacientske pomôcky uložené v oblasti pod umývadlom. Priestor pod umývadlom sa považuje za nečistý a kontaminovaný z dôvodu prítomnosti odtokovej rúry. Skladovanie podobných pomôcok je v rozpore s medzinárodnými hygienickými štandardami.

Skladovanie pomôcok v bezprostrednej blízkosti umývadla. Takéto skladovanie predstavuje riziko kontaminácie pomôcok kontaminovanými kvapôčkami pri používaní umývadla. Je známe, že v odtokoch umývadiel nemocníc sa nachádza veľké množstvo patogénov, najmä gram negatívnych mikroorganizmov často vo forme bio-filmov, ktoré vykazujú rezistenciu voči veľkému množstvu antibiotík.

Izolačné izby s chýbajúcim OOPP pred vstupom či infekčným košom pred izbou.  Správne označenie izolácie býva prítomné, no ochranné pomôcky chýbajú priamo pri vstupe do izby. V praxi potom personál improvizuje — a práve v takých momentoch vznikajú chyby. Ďalšou častou chybou je taktiež uloženie infekčného odpadu, do ktorého sa vyhadzuje použité OOPP pred izbu namiesto v izbe pacienta.

Nesprávna dekontaminácia viacrázových pomôcok. Viacrázové pacientske pomôcky ako napr. Tlakomer, sonografická sonda, či chirurgické inštrumenty by sa mali po každom priamom kontakte s pacientom dôsledne dekontaminovať v súlade so spauldingovou klasifikáciou a podľa odporúčaní výrobcu pomôcky. V praxi personál často neviem akým typom dezinfekčného produktu je nutné pomôcok dekontaminovať a aký postup pri tom dodržať. Nesprávne dekontaminovaná pomôcka sa tak stáva zdrojom prenosu rôznych nemocničných patogénov.

Na Slovensku je stále veľké množstvo nemocníc bez adekvátnej centralizovanej vzduchotechniky s možnsťou centrálneho monitoringu tlakových pomerov v izolačných izbách (tlak vzduchu musí byť negatívny) či operačných sálach (tlak vzduchu musí byť pozitívy) za kontinuálnej kontroly teploty a vlhkosti vo vybraných miestnostiach všade tam kde to medzinárodnými akreditačnými inštitúciami predpísané (napr. operačné sály, zákrokové sály, sterilný sklad pomôcok). Aj sledovanie týchto fyzikálnych parametrov nemocničného prostredia zabezpučuje maximálne bezpečné prostredie, v ktorom je šírenie mirkoorganizmov pod kontrolou.

Najväčší prínos multidistiplinárnych auditov nemocničného prostredia:

Najväčšou hodnotou týchto obhliadok často nie je samotný audit, ale diskusia priamo na oddelení.

Keď vedúca sestra, manažér upratovanie, manažér prevádzky a nemocničný epidemioló pozerajú na ten istý problém spoločne, veľmi často sa ukáže, že príčina nie je nedbanlivosť jednotlivca, ale:

• nedostatok priestoru,

• nevhodné pracovné postupy (workflows),

• chýbajúce vybavenie,

• časový tlak,

• alebo jednoducho systém nastavený tak, že podporuje vznik chýb a tým ohrozuje bezpečnosť pacienta

Dobre nastavené audity preto nie sú represívne. Sú nástrojom na pochopenie reality každodennej prevádzky nemocnice. V neposladnej rade tiež slúžia na vyhodnotenie pripravenosti zariadenia pred auditom akreditačnou inštitúciou.

Praktické odporúčania

Ak chcete, aby boli nemocničného prostredia efektívne:

• robte ich pravidelne, nie iba pred akreditáciou,

• zapájajte multidisciplinárny tím,

• poskytujte okamžitú spätnú väzbu,

• dokumentujte opakujúce sa problémy,

• sledujte trendy v čase,

• oceňujte aj pozitívne príklady dobrej praxe.

Personál omnoho lepšie prijíma odporúčania, keď cíti, že cieľom nie je kontrola, ale podpora bezpečnej práce.

Záver

Nemocničné prostredie je živý systém. Aj malé environmentálne nedostatky môžu výrazne ovplyvniť riziko prenosu infekcií.Multidisciplinárne audity nemocničného prostredia nám pomáhajú vidieť to, čo sa v každodennej rutine stalo neviditeľným — a práve preto patria medzi najpraktickejšie nástroje modernej nemocničnej epidemiológie.