Čo prinášajú nové odporúčania spoločnosti pre nemocničnú epidemiológiu v USA pre prevenciu Clostridioides difficile?

Menej testovať, lepšie diagnostikovať a ešte zodpovednejšie používať antibiotiká

Clostridioides difficile infekcia (CDI) zostáva jednou z najvýznamnejších infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou. Napriek pokroku v prevencii stále spôsobuje tisíce úmrtí, predlžuje hospitalizácie a významne zvyšuje náklady zdravotníckych zariadení.

Na Slovensku dostupné multicentrické štúdie poukazujú na vyššiu incidenciu, častú predchádzajúcu expozíciu antibiotikám a výskyt závažných klinických priebehov (2).

Vo vyššie uvedenej štúdii bola incidencia CDI 4,1 prípadu na 10 000 lôžkodní. Spomedzi všetkých 381 prípadov bolo zaznamenaných 27,6 % úmrtí počas hospitalizácie. Antimikrobiálna liečba bola zaznamenaná v priebehu predchádzajúcich 4 týždňov u 90,5 % prípadov. Z toho až v 80,8% boli podané antibiotiká z jednej zo štyroch supín antibiotík spojených s vysokým rizikom rozvoja CDI (cefalosporíny, fluorochinolóny, klindamycín a co-amoxiklav) (2). V rámci bodového prevalenčného sledovania nozokomiálnych nákaz na Slovensku v roku 2023 tvorili gastrointestinálne infekcie 20,4 % všetkých zaznamenaných epizód NN, pričom 83,0 % gastrointestinálnych infekcií bolo spojených s baktériou Clostridioides difficile (3).

Najčastejšie sa vyskytujúce ribotypy na Slovensku sú RT176, RT001 a menej častý RT 027. Toto zastúpenie však nebolo vždy rovnaké. Menej virulentý RT001 bol historicky na Slovensku endemický avšak postupne ho na prvom mieste nahradil hypervirulentý RT176, ktorý je spojený s ťažším priebehom ochorenia (2,4). Tento nepriaznivý epidemiologický trend si vyžaduje ďalšie sledovanie.

V roku 2022 vydali odborné spoločnosti SHEA, IDSA a APIC aktualizované odporúčania prevencie vzniku a širenia CDI v zdravotníckych zariadeniach, ktoré sú zhrnuté nižšie (1):

1. Antibiotická politika už nie je „bonus“, ale základ

Najväčšou zmenou je presunutie Antimicrobial Stewardship Programu (ASP) medzi základné opatrenia, ktoré by mala implementovať každá nemocnica.

Dôvod je jednoduchý – najvýznamnejším ovplyvniteľným rizikovým faktorom vzniku CDI zostáva podávanie antibiotík.

Odporúčania zdôrazňujú:

• minimalizovať zbytočné antibiotiká,

• preferovať antibiotiká s nižším rizikom vzniku CDI,

• čo najskôr de-eskalovať liečbu,

• venovať zvýšenú pozornosť fluorochinolónom, cefalosporínom vyšších generácií, karbapenémom a klindamycínu meraním ich spotreby.

  
  

Podľa publikovaných metaanalýz môže kvalitný antibiotický stewardship znížiť výskyt CDI približne o 30–50 %.

2. Menej testov = lepšie diagnostikovať

Možno prekvapivo jedným z hlavných odporúčaní je netestovať viac, ale testovať správnych pacientov, čo je princípom správneho diagnostic stewardship. O možnostiach testovania C.diff ako aj diagnostic stewardship si môžete viac prečítať v nadchádzajúcom blogu: Diagnostický stewardship pri infekcii Clostridioides difficile: Správna indikácia testovania ako súčasť prevencie CDI v nemocniciach

Nevhodná indikácia C.diff testovania či nesprávna interpretácia mikrobiologických výsledkov v kombinácii s klinickým stavom môže totiž viesť ku:

• nadhodnotenému výskytu CDI,

• zbytočnému podávaniu antibiotík (napr. aj nefrotoxického vankomycínu),

• neopodstatnenej izolácii pacientov (a s tým spojené náklady na OOPP či negatívny psychologický dopad na pacienta),

• skresleným epidemiologickým údajom.

  
  

Testovanie sa preto odporúča iba u pacientov s:

• novovzniknutou klinicky významnou hnačkou,

• minimálne tromi riedkymi stolicami počas 24 hodín,

• bez iného pravdepodobného vysvetlenia (napr. užívanie laxatív posledných 48hod).

  
  

Opakované testovanie počas siedmich dní od predošlého testovania alebo testovanie asymptomatických pacientov, testovanie formovanej stolice, či "test of cure" teda testovanie po preliečení pacienta a odznení symptómov nie je indikované a nemá sa vykonávať pre zvýšené riziko falošnej pozitivity.

3. Hodnotenie kvality upratovania sa stáva štandardom

Dôležitou novinkou je, že monitorovanie kvality environmentálnej hygieny (upratovania) sa presúva medzi základné odporúčania.

Nestačí iba upratovať. Nemocnice by mali pravidelne overovať:

• kvalitu čistenia často dotýkaných plôch a povrchov,

• správnu techniku upratovania,

• správne riedenie dezinfekčných prípravkov,

• používanie vhodných sporicídnych dezinfekčných prostriedkov,

• výsledky auditov a podávať spätnú väzbu upratovaciemu tímu, ošetrovateľskému personálu a primárom oddelenia (napr. fluorescenčnou metódou).

4. Izolácia pacienta zostáva základom

Odporúčania naďalej zdôrazňujú:

• jednolôžkovú izbu, ak je dostupná (v opačnom prípade kohortovanie pacientov)

• kontaktné opatrenia,

• rukavice a plášte,

• dôslednú hygienu rúk,

• individualizáciu zdravotníckych pomôcok pre pacienta.

5. Hygiena rúk nestačí len „robiť“ – treba ju merať

Odporúčania naďalej prízvukujú, že hygiena rúk je základom prevencie a treba ju pravidelne sledovať:

• dodržiavanie hygieny rúk podľa 5 momentov WHO

• správne používanie jednorazových rukavíc

6. Vzdelávanie nie je určené iba zdravotníkom

Nové odporúčania zdôrazňujú edukáciu:

• lekárov,

• sestier,

• pracovníkov upratovania,

• manažmentu nemocnice,

• pacientov,

• rodinných príslušníkov.

Pacienti by mali rozumieť:

• prečo sú izolovaní,

• ako sa infekcia prenáša,

• prečo je hygiena rúk dôležitá aj po prepustení domov.

  
  

7. Dáta musia viesť k zlepšeniu

Samotný zber údajov nestačí.

Odporúčania odporúčajú pravidelne sledovať:

• incidenciu CDI,

• trendy podľa oddelení,

• spotrebu antibiotík s vysokým rizikom rozvoja CDI

• výsledky auditov (upratovania či hygieny rúk prirovnať k epidemiologickým dátam oddelení a spotrebe antibiotík na týchto oddeleniach),

• dodržiavanie preventívnych opatrení - zahájiť kontaktné opatrenia pri prvých príznakoch hnačky a nečakať na mikrobiologické výsledky

• údaje pravidelne prezentovať vedeniu nemocnice aj vedeniu klinických pracovísk.

Myšlienka na záver

Prevencia CDI by nemala byť zodpovednosťou iba nemocničného epidemiológa. Vyžaduje spoluprácu klinických pracovísk, mikrobiologického laboratória, antibiotického tímu, ošetrovateľského personálu, pracovníkov upratovania a vedenia nemocnice. Až prepojenie týchto oblastí umožňuje premeniť epidemiologické údaje na konkrétne a merateľné zlepšenia bezpečnosti pacientov.

Implikácie pre Slovensko

Medzi praktické priority slovenských nemocníc by mali patriť:

• Posilnenie antibiotickej politiky: pravidelné hodnotenie indikácie, výberu a dĺžky antibiotickej liečby so zameraním na antibiotiká spojené s vyšším rizikom CDI.

• Zjednotenie diagnostických postupov: používanie diagnostických algoritmov, ktoré zohľadňujú klinické príznaky a pomáhajú odlíšiť aktívnu infekciu od kolonizácie za spolupráce s mikrobiologickým laboratóriom pri nejasných výsledkoch.

• Včasná izolácia pacientov: zavedenie kontaktných opatrení už pri dôvodnom podozrení na CDI, bez čakania na výsledok laboratórneho vyšetrenia.

• Objektívne hodnotenie environmentálnej hygieny: pravidelné audity čistenia a dezinfekcie, používanie vhodných sporicídnych prípravkov a poskytovanie spätnej väzby.

• Prepojenie epidemiologických údajov s prevenciou: pravidelné vyhodnocovanie incidencie CDI, spotreby antibiotík, výsledkov auditov a dodržiavania preventívnych opatrení na úrovni jednotlivých oddelení.

Zdroje:

1. Kociolek LK, Gerding DN, Carrico R, Carling P, Donskey CJ, Dumyati G, et al. Strategies to prevent Clostridioides difficile infections in acute-care hospitals: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(4):527-549. doi:10.1017/ice.2023.18.

Dostupné na: Strategies to prevent Clostridioides difficile infections in acute-care hospitals: 2022 Update - PMC

2. Plankaova A, Brajerova M, Capek V, Balikova Novotna G, Kinross P, Skalova J, et al. Clostridioides difficile infections were predominantly driven by fluoroquinolone-resistant Clostridioides difficile ribotypes 176 and 001 in Slovakia in 2018-2019. Int J Antimicrob Agents. 2023;62(1):106824. doi:10.1016/j.ijantimicag.2023.106824. Dostupné na: Clostridioides difficile infections were predominantly driven by fluoroquinolone-resistant Clostridioides difficile ribotypes 176 and 001 in Slovakia in 2018-2019 - PubMed

3. Litvová S, Štefkovicová M, Zibolenová J, Prostináková Z, Krajčovičová Z. Point prevalence survey of healthcare-associated infections in selected acute hospitals in Slovak Republic, 2023. Zdravot Listy. 2024;12(1):76-84. Dostupné na: https://zl.tnuni.sk/fileadmin/Archiv/2024/2024-12.c.1/ZL_2024_12_1_12_Litvova.pdf.

4. Nováková E, Štefkovicová M, Garabašová Kopilec M, et al. The emergence of Clostridium difficile ribotypes 027 and 176 with a predominance of Clostridium difficile ribotype 001 recognized in Slovakia following the European standardized Clostridium difficile infection surveillance of 2016. Int J Infect Dis. 2020;90:111-115. doi:10.1016/j.ijid.2019.10.038. Dostupné na: The emergence of Clostridium difficile ribotypes 027 and 176 with a predominance of the Clostridium difficile ribotype 001 recognized in Slovakia following the European standardized Clostridium difficile infection surveillance of 2016 - PMC