Infekcie spojené so zdravotnou starostlivosťou - prečo je dôležité sledovať ich výskyt, aký dopad majú na zdravotné systémy a čo sa môže Slovensko naučiť od USA

Čo sa môže Slovensko naučiť od amerického systému prevencie nemocničných infekcií?

Nemocničné infekcie (HAI – Healthcare-Associated Infections), označované aj ako nozokomiálne infekcie, patria medzi najčastejšie nežiaduce udalosti spojené s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Každá infekcia znamená pre pacienta nielen zdravotné komplikácie, ale často aj dlhšiu hospitalizáciu, vyššie náklady na liečbu, zvýšenú spotrebu antibiotík a v mnohých prípadoch aj ohrozenie života.

Hoci s týmto problémom zápasia všetky krajiny, Spojené štáty americké vybudovali jeden z najkomplexnejších systémov prevencie nemocničných nákaz na svete. Nejde pritom iba o prácu nemocničného epidemiológa alebo sestry pre prevenciu infekcií. Celý systém je postavený na legislatíve, elektronickom zbere dát, multidisciplinárnej spolupráci, kontinuálnom zlepšovaní kvality a finančnej zodpovednosti zdravotníckych zariadení.

Mohli by byť niektoré z týchto princípov inšpiráciou aj pre slovenské zdravotníctvo?

Prečo sú nemocničné nákazy takým dôležitým problémom?

V krajinách Európy postihujú nemocničné nákazy približne 5–7 % hospitalizovaných pacientov a každoročne spôsobujú miliardové ekonomické straty. Ich dôsledky však ďaleko presahujú finančné náklady. Predlžujú hospitalizáciu, zvyšujú úmrtnosť, podporujú vznik antimikrobiálnej rezistencie a predstavujú významnú záťaž pre pacientov aj zdravotníckych pracovníkov.

Medzi najčastejšie typy nemocničných nákaz patria:

1. infekcie krvného riečiska súvisiace s centrálnym venóznym katétrom (CLABSI),

2. infekcie močových ciest spojené s močovým katétrom (CAUTI),

3. infekcie v mieste chirurgického výkonu (SSI),

4. ventilátorové pneumónie (VAP),

5. infekcie spôsobené baktériou Clostridioides difficile (CDI).

6. Iné nemocničné infekcie

   
   

Dobrou správou je, že veľkej časti týchto infekcií možno predísť dôsledným uplatňovaním overených preventívnych postupov.

1. Štandardizovaný národný surveillance systém

Jedným z pilierov amerického systému je jednotný zber údajov o nemocničných nákazách.

Nemocnice sú povinné zbierať údaje podľa štandardizovaných definícií a pravidelne ich odosielať do národného systému spravovaného Centrom pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC). Vďaka tomu možno porovnávať výsledky medzi nemocnicami, sledovať trendy, včas zachytiť vznikajúce ohniská nákaz a hodnotiť účinnosť preventívnych opatrení.

Mnohé ukazovatele kvality vrátane nemocničných infekcií sú navyše verejne dostupné, čo podporuje transparentnosť zdravotnej starostlivosti a umožňuje pacientom lepšie sa orientovať pri výbere nemocnice. Táto transparentnosť dát zároveň vedie ku zdravej konkurencii medzi nemocnicami a vedie k vyššej motivácii v uplatňovaní opatrení, ktoré sú zamerané na vznik nemocničných infekcií.

Viete si predstaviť, že by sme mali na Slovensku riadiaci orgán na zber a kontrolu dát nemocničných infekcií, ktorý by v pravidelných intervaloch zverejňoval výsledky všetkých nemocníc?

2. Akreditácia ako nástroj zvyšovania kvality

Významnú úlohu zohráva aj akreditácia zdravotníckych zariadení.

Nezávislé organizácie, ako napríklad The Joint Commission, pravidelne hodnotia nemocnice podľa medzinárodne uznávaných štandardov založených na vedeckých dôkazoch. Akreditácia sa obnovuje každé tri roky a je podmienkou pre zazmluvnenie federálnou poisťovňou (CMS ´Centrum pre Medicare and Medicaid) a úhradu zdravotnej starostlivosti zo systému.

Akreditácia tak motivuje nemocnice k neustálemu zlepšovaniu procesov a vytváraniu bezpečnejšieho prostredia pre pacientov.

3. Elektronický surveillance systém

Moderná prevencia infekcií je dnes neoddeliteľne spojená s digitálnymi technológiami.

Elektronické surveillance systémy automaticky zhromažďujú údaje z mikrobiologických laboratórií, zdravotnej dokumentácie či údajov o invazívnych pomôckach. Nemocniční epidemiológovia tak dokážu oveľa rýchlejšie identifikovať nové trendy, výskyt multirezistentných mikroorganizmov alebo zvýšený výskyt nemocničných infekcií.

Automatizácia zároveň šetrí čas, ktorý môžu odborníci venovať implementácii preventívnych opatrení, edukácii zdravotníckych pracovníkov či realizácii auditov, namiesto manuálneho vyhľadávania a spracovania údajov.

4. Prevencia infekcií je tímová práca

Úspešný program prevencie nemocničných infekcií nikdy nestojí na jednom človeku.

V amerických nemocniciach spolupracujú nemocniční epidemiológovia s lekármi infekčného lekárstva, sestrami, mikrobiológmi, farmaceutmi, pracovníkmi upratovacích služieb, technickými pracovníkmi, manažérmi kvality aj vedením nemocnice.

Každý identifikovaný problém sa rieši systematicky – analýzou dát, vytvorením multidisciplinárneho tímu, návrhom riešení, implementáciou opatrení a následným hodnotením ich účinnosti.

5. Preventívne balíčky („Bundles“)

Jednotlivé opatrenia samy osebe často nestačia. Preto sa využívajú tzv. bundles – súbory viacerých vedecky overených postupov, ktoré sa musia dodržiavať spoločne.

Príklady zahŕňajú:

CLABSI

• aseptické zavádzanie centrálneho katétra,

• špeciálne vyškolený tím na zavádzanie katétrov tzv. "vascular access team"

• dôsledná hygiena rúk,

• kúpanie pacientov na JIS chlórhexidínom,

• každodenné audity za účelom prehodnotenia potreby katétra,

• implementácia tzv. "diagnostic stewardship" - správny odber, u správneho pacienta, v správny čas/správna indikácia

CAUTI

• aseptické zavádzanie katétra,

• bezpečná manipulácia,

• každodenné audity za účelom prehodnotenia potreby katétra

• odstránenie katétra hneď, ako to dovolí zdravotný stav pacienta

• implementácia tzv. diagnostic stewardship - správna indikácia na odber moču a správna technika odberu

SSI

• správne načasovaná antibiotická profylaxia či podanie 2.dávky, ak je tak indikované

• perioperačná kontrola glykémie,

• perioperačná kontrola normotermie (okrem kardiochirurgických operácií)

• predoperačná dekontaminácie kože chlórhexidínom či antiseptickým mydlom

• správny postup a miesto "holenia" operačného poľa (nie na sále a nikdy nie žiletkou)

• sterilné operačné postupy,

• správna dekontaminácia chirurgických nástrojov,

• kontrola operačného prostredia (vlhkosť, teplota, "OR traffic")

VAP

• dôsledná ústna hygiena,

• polohovanie pacienta,

• každodenné hodnotenie možnosti odpojenia od ventilátora

• vysadenie inhibítorov protónovej pumpy ak to stav pacienta dovoľuje

CDI

• implementácia tzv. "diagnostic stewardship"- správna indikácia laboratórneho vyšetrenia,

• izolácia pacientov a použitie správnych OOPP

• dôsledná hygiena prostredia

• antibiotický stewardship

  
  

Pri dôslednom dodržiavaní dokážu tieto postupy významne znížiť výskyt nemocničných nákaz.

6. Hygiena rúk – stále najúčinnejšie opatrenie

Aj napriek technologickému pokroku zostáva hygiena rúk najjednoduchším a zároveň najefektívnejším opatrením v prevencii infekcií.

Celosvetovo však compliance zdravotníckych pracovníkov často nedosahuje ani 70 %.

Úspešné programy preto kombinujú pravidelné vzdelávanie, monitorovanie dodržiavania hygieny rúk, spätnú väzbu, podporu vedenia nemocnice a budovanie kultúry bezpečnosti. Je pozitívne, že v tomto vykazujú mnohé slovenské nemocnice skvelé výsledky.

7. Izolačné opatrenia

Včasné rozpoznanie infekčného pacienta a správne nastavené izolačné opatrenia významne znižujú riziko prenosu infekcií.

Okrem štandardných opatrení sa využívajú kontaktné, kvapôčkové alebo vzdušné izolačné režimy podľa spôsobu prenosu konkrétneho patogénu.

Neoddeliteľnou súčasťou zostáva správne používanie osobných ochranných pracovných prostriedkov.

8. Hygiena nemocničného prostredia

Nemocničné prostredie môže predstavovať významný rezervoár mikroorganizmov vrátene tých, ktoré vykazujú vysokú rezistenciu voči väčšine antibiotikám. Efektívne a účinné dezinfikovanie nemocničných povrchov a kontrola tejto činnosti ako aj dezinfekcia viacrázových pacientskych pomôcok sa stáva čoraz dôležitejšou.

Kľúčové oblasti zahŕňajú:

• pravidelné čistenie a dezinfekciu nemocničných priestorov,

• upratovanie pacientskych izieb a operačných sál,

• audit kvality vydezinfikovaných povrchov a spätná väzba

• správnu dezinfekciu zdravotníckych pomôcok,

• bezpečné nakladanie s odpadom,

• správne skladovanie sterilného materiálu,

• využívanie Spauldingovej klasifikácie pri dezinfekcii zdravotníckych pomôcok

  
  

9. Stavebný manažment z pohľadu prevencie infekcií

Aj rekonštrukcie alebo stavebné práce v zdravotníckom zariadení môžu predstavovať významné riziko pre pacientov.

V amerických nemocniciach sa preto využíva Infection Control Risk Assessment (ICRA) (ASHE_ICRA_2_TM_form_0 (1).pdf), ktorý pomáha identifikovať riziká ešte pred začiatkom stavebných prác. Súčasťou opatrení je kontrola šírenia prachových častíc a v nich prítomných spór ako napr. Aspergillus, Penicillium, Cladosporium, Alternaria a Mucor, ochrana centrálnej ventilácie, plánovanie pohybu pacientov a vytváranie ochranných bariér. Takýto prístup významne znižuje riziko vzniku infekcií spôsobených environmentálnymi patogénmi najmä u vysokorizikových pacientov akými sú napr. onkologický pacienti.

10. Pripravenosť na prepuknutie nákaz

Moderný nemocničný epidemiologický program zahŕňa aj pripravenosť na mimoriadne epidemiologické situácie. Nemocnice vedú elektronické databázy imunizačného statusu zamestnancov, čo umožňuje pri expozičnom incidente rýchlo identifikovať rizikových pracovníkov. Nasleduje hodnotenie imunity, podanie postexpozičnej profylaxie, prípadné pracovné obmedzenia a dôsledné monitorovanie exponovaných osôb.

Takáto pripravenosť výrazne skracuje čas potrebný na zvládnutie prepuknutia nákazy.

Kde sa nachádza Slovensko?

Aj slovenské zdravotníctvo postupne posilňuje oblasť prevencie nemocničných infekcií, no stále existuje priestor na zlepšenie.

Medzi hlavné výzvy patria:

• nedostatočné vymáhanie existujúcej legislatívy,

• absencia jednotného systému akreditácie,

• vysoký výskyt multirezistentných mikroorganizmov,

• nedostatok personálu venujúceho sa prevencii infekcií,

• nejednotný systém surveillance medzi nemocnicami.

• nedostatočné množstvo prítomných jedno-rázovaných izieb v nemocniciach

• nedostatočné povedomie lekárov o dôležitosti oblasti hygieny a epidemiológie

  
  

V mnohých zdravotníckych zariadeniach zabezpečuje celý program prevencie nemocničných infekcií jediný nemocničný epidemiológ alebo epidemiologická sestra, no najčastejšie verejný zdravotník, čo výrazne obmedzuje možnosti systematického rozvoja programu.

Budúcnosť prevencie nemocničných nákaz

Prevencia nemocničných nákaz nie je len otázkou dodržiavania jednotlivých postupov. Je výsledkom dobre nastaveného systému, ktorý prepája legislatívu, štandardizované procesy, moderné technológie, kvalitné údaje, multidisciplinárnu spoluprácu a podporu vedenia nemocnice.

Skúsenosti zo Spojených štátov ukazujú, že investície do prevencie infekcií prinášajú vyššiu bezpečnosť pacientov, lepšie klinické výsledky, nižšie náklady a kvalitnejšiu zdravotnú starostlivosť.

Slovensko má príležitosť využiť osvedčené medzinárodné skúsenosti a prispôsobiť ich vlastnému zdravotníckemu systému. Posilnenie nemocničnej epidemiológie by nemalo byť vnímané ako administratívna povinnosť, ale ako strategická investícia do bezpečnosti pacientov a budúcnosti slovenského zdravotníctva.