Keď sa stane upratovanie skutočnou vedou: Prečo záleží na každom povrchu a každej zdravotníckej pomôcke

Keď hovoríme o prevencii infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou (HAI), najčastejšie sa spomína hygiena rúk, antibiotická politika alebo izolačné opatrenia. Jedným z najdôležitejších pilierov prevencie infekcií však zostáva oblasť, ktorá je často podceňovaná – správne upratovanie nemocničného prostredia a dôsledné čistenie a dezinfekcia zdravotníckych pomôcok. Nemocničné prostredie sa častokrát stáva aktívnym článkom v prenose multirezistentných mikroorganizmov (MRO) a vedie tak vzniku nemocničných infekcií.

Každý zdravotnícky pracovník prispieva k bezpečnosti pacienta. Ak však nie sú procesy upratovania štandardizované a dôsledne dodržiavané, dezinfekčné roztoky vybrané s ohľadom na ich účinnosť voči epidemiologicky najzávažnejším patogénom, môže byť oslabený aj ten najlepšie nastavený program prevencie infekcií.

Nemocničné prostredie ako skrytý rezervoár mikroorganizmov

MRSA, VRE, Clostridioides difficile, Acinetobacter baumannii a ďalšie patogény môžu prežívať na suchých povrchoch dni až mesiace či dokonca dlhšie. Posteľné zábrany, nočné stolíky, signalizačné tlačidlá, infúzne pumpy, kľučky dverí, vypínače či toalety sú denne opakovane dotýkané pacientami aj personálom. Práve tieto často dotýkané povrchy (tzv. high-touch surfaces) predstavujú významný rezervoár mikroorganizmov a môžu zohrávať dôležitú úlohu pri prenose infekcií medzi pacientmi.

Veľmi dôležitý je koncept „prior room occupancy risk“ – riziko pre pacienta, ktorý príde do izby po pacientovi kolonizovanom alebo infikovanom MRO. Vedecké práce potvrdili, že ide o približne 40 % zvýšenie rizika získania multirezitentného mikroorganizmu po pobyte pacienta s MRO (1), ak terminálne upratovanie (aka upratovanie po prepustení) nebolo vykonané dostatočne kvalitne.

$ pomer zvýšeného rizika spojeného s tým, že izbu predtým obývali pacienti infikovaní MRO (1)

Z toho vyplýva jednoduché, ale mimoriadne dôležité posolstvo:

Čisté nemocničné prostredie nie je otázkou estetiky – je to jedno z najúčinnejších opatrení na ochranu bezpečnosti pacientov a zastavenia šírenia infekcií v nemocničnom zariadení

Základné princípy efektívneho upratovania

Kvalitné upratovanie nie je založené na rutine alebo zvyku, ale na jasne definovaných epidemiologických princípoch za použitia checklistov, dôslednom výbere účinných dezinfekčných prostriedkov, jasne zatriedených úlohách a auditovaný kvality upratovania s podaním včasnej spätnej väzby.

Pri upratovaní by sa malo vždy postupovať:

• od najčistejších miest k najviac znečisteným,

• zhora nadol,

• najskôr čistiť menej dotýkané povrchy a následne často dotýkané povrchy,

• toaletu čistiť až ku koncu,

• podlahu umývať ako poslednú,

• postupovať systematicky, aby nebol vynechaný žiadny povrch.

• používať farebné kódovanie čistiacich handier

• používať správny typ handier (mikrovláknové)

• použitie správnych dezinfekčných prostriedkov, ktorých účinnosť voči jednotlivým patogénom bola laboratórne otestovaná

• dodržiavanie tzv. "contact time" pri používaní dezinfekcie

• používať systém predmáčaných mopov (pokiaľ zariadenie prostriedky na implementáciu)

  
  

Dodržiavanie týchto princípov významne znižuje riziko krížovej kontaminácie (tzv. cross-contamination) a zvyšuje kvalitu vykonaného upratovania. (2)

Nie všetky povrchy predstavujú rovnaké riziko

V nemocničnom prostredí rozlišujeme:

• vysoko-rizikové (high-touch) povrchy, ako sú posteľné zábrany, signalizačné zariadenia, nočné stolíky, infúzne pumpy, kľučky či vypínače,

• nízko-rizikové (low-touch) povrchy, napríklad parapety, police alebo menej používané časti vybavenia izby.

  
  

Keďže personálne aj časové kapacity sú vždy obmedzené, prioritou by malo byť dôsledné čistenie povrchov, ktorých sa pacient alebo personál dotýka najčastejšie s maximálnym zameraním na tzv. zónu pacienta (povrchy a pomôcky v bezprostrednej blízkosti lôžka, ktoré sú najviac kontaminované).

Bežné, terminálne a špeciálne upratovanie

Nie každá situácia si vyžaduje rovnaký rozsah upratovania.

Bežné upratovanie

Frekvencia bežného upratovania závisí od typu oddelenia a rizikovosti pacientov. Jednotky intenzívnej starostlivosti, novorodenecké oddelenia či operačné pracoviská vyžadujú častejšie upratovanie ako štandardné lôžkové oddelenia.

Terminálne upratovanie

Po prepustení alebo preložení pacienta musí byť izba kompletne dekontaminovaná. Zahŕňa dezinfekciu celej pacientskej zóny, postele, matraca, nábytku, kúpeľne, toalety a všetkých často dotýkaných povrchov ešte pred prijatím ďalšieho pacienta.

Špeciálne upratovanie

Zvýšené požiadavky na upratovanie platia najmä pre:

• operačné sály,

• jednotky intenzívnej starostlivosti,

• izolačné izby,

• pôrodné sály,

• dialyzačné pracoviská,

• priestory na prípravu liekov,

• sklady sterilného materiálu.

  
  

Jasne rozdelené kompetencie zvyšujú kvalitu

Jednou z najčastejších príčin nedostatočne uprataných povrchov je nejasné zatriedenie úloh.

Úspešné nemocnice majú presne definované kompetencie sestier, sanitárov a pracovníkov upratovacej služby. Každý presne vie, za ktoré povrchy alebo zdravotnícke pomôcky zodpovedá, čím sa minimalizuje riziko, že niektoré miesta zostanú nevyčistené. Veľkou pomocou sú checklisty, ktoré zabezpečia, že ani jeden povrch neostane vynechaný.

Izolačné izby si vyžadujú zvýšenú pozornosť

Pacienti kolonizovaní alebo infikovaní multirezistentnými mikroorganizmami (MRO) alebo baktériou Clostridioides difficile predstavujú zvýšené riziko prenosu infekcie.

Pri upratovaní izolačných izieb je potrebné:

• upratovať ich vždy ako posledné,

• používať vyhradené upratovacie pomôcky,

• po každej izbe meniť handry a mopy,

• ponechať upratovací vozík mimo izby,

• správne používať osobné ochranné pracovné prostriedky pred vstupom do izby

• zabezpečiť jasné označenie izolačnej izby, aby upratovací personál vedel, že vstupuje do rizika a musí si obliecť OOPP.

  
  

Tieto opatrenia významne znižujú riziko šírenia mikroorganizmov medzi pacientmi.

Rovnako dôležité je správne čistenie zdravotníckych pomôcok

Nemocničné povrchy predstavujú iba jednu časť prevencie infekcií. Zdravotnícke pomôcky prichádzajú do priameho kontaktu s pacientom a pri ich nedostatočnom čistení môžu predstavovať významný zdroj prenosu mikroorganizmov vrátane multirezistentných. Systematický prehľad 23 štúdií ukázal, že 86,8 % skúmaných mobilných pomôcok bolo kontaminovaných, pričom boli identifikované aj patogény ako MRSA, Pseudomonas a Acinetobacter. Približne 20 % mobilného vybavenia bolo kontaminovaných spórami C. difficile. (4)

Pri ich čistení a dezinfekcii je potrebné:

• vždy dodržiavať pokyny výrobcu,

• uvedomiť si, že čím je pomôcka zložitejšia, tým náročnejší je proces jej čistenia,

• používať vhodné osobné ochranné pracovné prostriedky,

• ak výrobca neuvádza konkrétny postup, riadiť sa Spauldingovou klasifikáciou,

• aj tu platí pravidlo jasného zatriedenia úloh (kto má na starosti čistenie ktorej pomôcky)

  
  

Spauldingova klasifikácia a jej význam

Aj po viac ako šiestich desaťročiach zostáva Spauldingova klasifikácia základom správneho výberu spôsobu dekontaminácie zdravotníckych pomôcok.

Podľa rizika prenosu infekcie rozdeľuje pomôcky na:

• vysokorizikové/kritické – vyžadujú sterilizáciu,

• stredne-rizikové/semi-kritické – vyžadujú dezinfekciu vysokého stupňa,

• nízkorizikové/nekritické – vyžadujú dezinfekciu nízkeho stupňa.

  
  

  

Správne zaradenie zdravotníckej pomôcky zabezpečuje primeranú úroveň dekontaminácie a zároveň efektívne využívanie zdrojov.

Audit ako nástroj neustáleho zlepšovania

Ani najlepšie napísané smernice nezaručia kvalitné upratovanie, pokiaľ nemocnica pravidelne nekontroluje ich dodržiavanie. V jednej zo štúdií bolo po rutinnom čistení skontrolovaných 1 404 high-touch povrchov v 157 izbách a iba 47 % označených povrchov bolo skutočne vyčistených. Autori tejto štúdie uvádzajú ako možné príčiny časový tlak, nedostatočné školenie a vysokú fluktuáciu personálu (3)

Kvalitu upratovania možno hodnotiť pomocou:

• fluorescenčných markerov,

• ATP monitoring,

• mikrobiologických sterov (táto metóda je najmenej preferovaná a v zahraničí sa takmer nepoužíva pre vysokú nákladovosť a ťažkú interpretáciu výsledkov, zároveň zaťažuje personál mikrobiologických laboratórií) (5).

  
  

Každý audit by mal byť spojený so spätnou väzbou, opakovaným školením a podporou pracovníkov, nie iba s kontrolou.

Kultúra čistoty ako súčasť kultúry bezpečnosti

Nemocnice s najnižším výskytom infekcií majú spoločných niekoľko základných princípov:

• štandardizované pracovné postupy,

• pravidelné vzdelávanie zamestnancov,

• jasne rozdelené kompetencie,

• systematické audity,

• spätnú väzbu,

• aktívnu podporu vedenia nemocnice.

  
  

Myšlienka na záver

Pacienti si pravdepodobne nikdy nevšimnú perfektne upratanú izbu alebo správne vydezinfikovaný tlakomer. Pocítia však ich skutočný prínos – nižšie riziko vzniku infekcie. V prevencii infekcií totiž práve tie najbežnejšie každodenné činnosti zachraňujú najviac životov.

Implikácie pre Slovensko

Na Slovensku sa práve upratovaniu venuje v slovenských nemocniciach veľmi málo pozornosti. Dôvody sú rôzne od nepochopenia komplexnosti problematiky s jej závažnými dôsledkami, cez nedostatok zdrojov, outsourcing upratovacích služieb či fluktuáciu upratovacieho personálu. Nasúva sa otázka: koľkým infekciám a možno aj úmrtí by sa predišlo a koľko financií by sa ušetrilo, ak by nemocničné zariadenia na Slovensku každoročne vyčlenili zdroje na posilnenie a budovanie kvalitných upratovacích služieb?

Zdroj:

1. The role of the healthcare environment in the spread of multidrug-resistant organisms: update on current best practices for containment - PMC

2. Environmental Cleaning Procedures | HAIs | CDC

3. Improved cleaning of patient rooms using a new targeting method - PubMed

4. Healthcare equipment as a source of nosocomial infection: a systematic review - PubMed

5. Myths and facts: What is the evidence for routine environmental sampling---A commentary - American Journal of Infection Control

   
   

Upozornenie: Tento článok je určený na zhrnutie aktuálnych vedeckých poznatkov a medzinárodných odporúčaní v oblasti prevencie a kontroly infekcií. S rozvojom vedeckého poznania sa môžu odporúčania v priebehu času meniť. Pri prijímaní klinických alebo organizačných rozhodnutí odporúčame čitateľom vychádzať z najnovších národných a medzinárodných usmernení.