Izolácia pacientov: nastal čas zamyslieť sa nad úpravou pravidiel hry v prípade kontaktných izolačných opatrení? Časť druhá.

Kontaktné izolačné opatrenia patria už desaťročia medzi základné piliere prevencie prenosu

nielen multirezistentných mikroorganizmov (MRO) v nemocniciach. Izolácia pacientov, používanie ochranných osobných pracovných pomôcok (OOPP) akými sú izolačné plášte a rukavice pri každom vstupe do izby sa stali samozrejmou súčasťou každodennej praxe. V posledných rokoch však pribúda čoraz viac dôkazov aj odborných diskusií, ktoré naznačujú, že nastal čas položiť si dôležitú otázku:

Prinášajú rutinné kontaktné izolačné opatrenia pre všetkých pacientov s endemickými multirezistentnými mikroorganizmami dostatočný prínos na to, aby vyvážili ich náklady a negatívne dôsledky?

Nižšie uvádzam stručnú analýzu článku s názvom "The rise and fall of contact precautions. How does personal protective equipment fit into sustainable healthcare" (1), ktorého text môžete nájsť na konci tohto blogu. Tento článok sumarizuje momentálne dostupné vedeckého dôkazy, ktoré skúmajú váhu prítomnosti kontaktných izolačných opatrení pre vybrané MRO.

Kontaktné izolačné opatrenia fungujú – ale za akú cenu?

Je dôležité zdôrazniť, že autori článku nespochybňujú účinnosť osobných ochranných pracovných prostriedkov a použitia kontaktných izolačných opatrení. Naopak, pri správnom použití ochranné plášte a rukavice dokážu znížiť riziko prenosu mikroorganizmov medzi pacientom a zdravotníckym pracovníkom. Otázkou však nie je, či kontaktné izolačné opatrenia fungujú, ale či ich plošné a dlhodobé používanie u všetkých pacientov kolonizovaných alebo infikovaných endemickými MRO prináša dostatočný dodatočný prínos. Práve tu sa začína meniť pohľad modernej nemocničnej epidemiológie.

Od „nulovej tolerancie” k riadeniu rizika

Po mnoho rokov bola filozofia prevencie infekcií založená na snahe dosiahnuť nulový prenos. Každý pacient s endemickými MRO akými sú meticilín rezistentný staphylococcus aures (MRSA) alebo vankomycín rezistentný enterococcus (VRE) bol automaticky uložený do kontaktnej izolácie. Dnes si však čoraz viac odborníkov uvedomuje, že zdravotníctvo pracuje s obmedzenými zdrojmi ako finančnými tak materiálnymi a tento trend sa v budúcnosti bude iba zintenzívňovať. Otázka udržateľnosti zdravotných systémov je stále častejšou témou na odborných fórach. Každé opatrenie preto musí byť posudzované komplexne.

Autori preto navrhujú posun od "nulovej tolerancie" k prístupu založenému na hodnotení rizika.

Nie všetky multirezistentné mikroorganizmy sú rovnaké

Je veľmi dôležité podotknúť, že autori článku nerozprávajú o všetkých multirezistentných mikroorganizmoch, u ktorých je čas na zmenu v prístupe ku kontaktným izolačným opatreniam. Sú MRO, ktorých prítomnosť v danom prostredí či geografickej lokalite je čoraz častejšia a ich výskyt prediktabilnejší. Tieto MRO sa radia medzi tzv. endemické. Druhou skupinou sú MRO ktorých výskyt je stále pomerne vzácny, ich výskyt v prostredí či geografickej oblasti je stále zriedkavý. Tieto MRO sa radia medzi tzv. ne-endemické.

MRSA a VRE

Pri MRSA existujú kvalitné štúdie dokazujúce, že kontaktné izolačné opatrenia dokážu znížiť prenos. Zároveň však existujú štúdie z mnohých zahraninčných zdravotných zariadení, v ktorých pri zrušení rutinnych kontaktných izolačných opatrení u pacientov s MRSA či VRE nebol zaznamenaný následný nárast a prenos nemocničných infekcií spôsopených týmito typmi MRO (2).

Čo mali tieto nemocnice spoločné?

• vysokú compliance hygieny rúk,

• kvalitné upratovanie a dezinfekcia prostredia a zdravtoníckych pomôcok,

• nízku východiskovú incidenciu nemocničných infekcií MRSA a VRE,

• silný program prevencie infekcií.

  
  

Inými slovami, úspešné zrušenie kontaktných izolačných opatrení v prípade MRSA a VRE pacientov nie je univerzálnym riešením pre každú nemocnicu. Vyžaduje si vyspelý systém prevencie infekcií založený na tímovej práci odborníkov.

Extended spectrum betalactamase (ESBL) produkujúce baktérie

Pri ESBL baktériach je situácia ešte zaujímavejšia. Stále viac štúdií z rôznych zdravotníckych inštitúcií ukazuje, že zrušenie rutinných kontaktných izolačných opatrení vo väčšine endemických situácií neviedlo k zvýšeniu prenosu (3). Jedným z vysvetlení je skutočnosť, že tieto baktérie sa často získavajú mimo nemocnice – prostredníctvom potravín, cestovania alebo komunitného prostredia – a mnohé infekcie vznikajú z vlastného črevného mikrobiómu pacienta, nie prenosom medzi pacientmi.

Clostridioides difficile

Ani v prípade tejto gram pozitívnej baktérie, ktorá je zodpovedná za hnačkovité ochorenia s potencionálnymi vážnymi komplikáciami a to najmä u hospitalizovaných pacientov, ktorí boli dlhodobo vystavený antibiotickej liečbe, nie sú záveri autorov článku jednoznačné čiernobiele. Avšak všeobecný konsenzus potreby kontaktných izolačných opatrení u pacientov s ochorením vyvolaným touto baktériou naďalej pretrváva u väčšiny odborníkov.

Nové a vysoko rezistentné mikroorganizmy

Naopak, pri ne-endemických mikroorganizmoch akými sú napr. Candida auris alebo karbapenem-rezistentné Enterobacterales (CRE) autori odporúčajú jednoznacne zachovať kontaktné izolačné opatrenia. Ide o patogény, ktoré sa v prostredí stále vyskytujú pomerne vzácne, majú vysoký epidemický potenciálom, obmedzené možnosti liečby a sú pri ich výskyte v nemocniciach jasne dokumentované nemocničné epidémie. Práve v prípade takýchto multirezistentných patogénov, kedy je prevalencia stále nízke zohrávajú kontaktné izolačné opatrenia dôležitú úlohu v zabránení ich ďalšieho šírenia.

Kontaktné izolačné opatrenia však majú aj svoje nevýhody

Diskusia v rámci kontaktných izolačných opatrení sa dnes už netýka iba ich prínosu v prevencii prenosu nebezpečných mikroorganizmov.

Mnohé výskumy poukazujú na to, že izolovaní pacienti môžu:

• mať kratší čas, ktorí im zdravotní personál venuje oproti pacientom, ktorí nie sú uložení v izolácii

• častejšie zažívať oneskorenie starostlivosti,

• mať vyššie riziko pádov alebo dekubitov,

• pociťovať väčšiu úzkosť a sociálnu izoláciu.

  
  

Ani zdravotnícki pracovníci nie sú výnimkou. Neustále obliekanie a vyzliekanie ochranných pomôcok zvyšuje pracovnú záťaž, únavu a môže negatívne ovplyvniť poskytovanie starostlivosti. Navyše nadmerné využívanie zdravotníckych pomôcok predstavuje zároveň zvýšené náklady a environmentálnu záťaž.

Nový rozmer – udržateľnosť zdravotníctva

Možno najzaujímavejšou témou článku je environmentálny pohľad.

Jednorazové plášte a rukavice predstavujú obrovské množstvo plastového odpadu. Zdravotníctvo sa pritom čoraz intenzívnejšie zamýšľa nad svojou uhlíkovou stopou a dopadom na životné prostredie.

Autori preto navrhujú, aby sa aj používanie kontaktných izolačných opatrení a osobných ochranných pracovných prostriedkov hodnotilo podobne ako každá iná medicínska intervencia – podľa pomeru medzi prínosom a nákladmi.

Budúcnosť patrí personalizovanému prístupu

Namiesto univerzálnych kontaktných izolačných opatrení pre všetky typy multirezistentných mikroorganizmov autori navrhujú tzv. precision-based alebo risk-tailored prístup. To znamená, že intenzita opatrení by mala závisieť od:

• typu mikroorganizmu,

• epidemiologickej situácie nemocnice,

• rizikovosti pacienta,

• typu poskytovanej starostlivosti,

• pravdepodobnosti prenosu počas konkrétneho výkonu.

  
  

Takýto prístup umožňuje zachovať vysokú úroveň bezpečnosti pacientov a zároveň znižovať zbytočné používanie ochranných pomôcok.

Myšlienka na záver

Tento článok netvrdí, že kontaktné izolačné opatrenia sú zastarané alebo neúčinné. Naopak, pripomína, že každé opatrenie má svoje vedecké opodstatnenie, no musí byť aplikované z ohľadom na epidemiologickú závažnosť daného patogénu, jeho prevalenciu v komunite, epidemiologickú situáciu v nemocničnom zariadenú a zdravotný stav jedinca.

Budúcnosť prevencie infekcií pravdepodobne nebude spočívať v univerzálnej izolácii všetkých typov MRO, ale v inteligentnejšom využívaní vedeckých dôkazov ako aj súbežnej aplikácii ďalších preventívnych opatrení akými sú dôsledné dodržiavanie štandardných opatrení, kvalita hygieny rúk, efektívna dekontaminácia prostredia a cielená ochrana vo forme kontaktných izolačných opatrení všade tam, kde prináša najväčší úžitok. Možno práve teraz vstupujeme do novej éry nemocničnej epidemiológie – éry, v ktorej sa bezpečnosť pacientov, kvalita zdravotnej starostlivosti a udržateľnosť zdravotníctva prestávajú navzájom vylučovať a stávajú sa

spoločným cieľom.

Implikácie pre Slovensko

Je na zamyslenie položiť si otázku, ktoré z multirezistentných mikroorganizmov sa stali i na Slovensku a v slovenských nemocnicach endemickými a či si ich izolácia u pacienta stále vyžaduje kontaktné izolačné opatrenia, alebo nastal čas prehodnotiť niektoré pravidlá hry.

Zdroj:

1. The rise and fall of contact precautions: how does personal protective equipment fit into sustainable healthcare?

2. Does the removal of contact precautions for MRSA and VRE infected patients change health care-associated infection rate?: A systematic review and meta-analysis - PubMed

3. Increased evidence for no benefit of contact precautions in preventing extended-spectrum β-lactamases-producing Enterobacteriaceae: Systematic scoping review - PubMed

   
   

Upozornenie: Tento článok je určený na zhrnutie aktuálnych vedeckých poznatkov a medzinárodných odporúčaní v oblasti prevencie a kontroly infekcií. S rozvojom vedeckého poznania sa môžu odporúčania v priebehu času meniť. Pri prijímaní klinických alebo organizačných rozhodnutí odporúčame čitateľom vychádzať z najnovších národných a medzinárodných usmernení.